خوش آمدید

جستجو

تبلیغات





نظارت هوشمند به جای نظارت کاغذی

    در سال 1394، سازمان تامین اجتماعی حدود ده هزار میلیارد تومان به پزشکان و موسسات درمانی طرف قرارداد خود پرداخت خواهد کرد. اما این سازمان چگونه اطمینان می‌یابد که خدمات درمانی مورد نیاز بیمه‌شدگان‌اش در سطح کیفیت مناسب و با قیمت توافق شده ارایه شده است؟

    برای نظارت بر این امر سازمان تامین اجتماعی، اداره کل درمان غیرمستقیم را بنا نهاده است. این اداره کل در سطح کشور حدود 2700 نیرو دارد (آمار سال 1393). از این تعداد حدود 40% نیروی پشتیبانی و حسابداری هستند. نیروهای رسیدگی، بازرسی و ناظر که عملا وظیفه نظارت بر عهده آنهاست 1620 نفر در کل کشور هستند. این 1620 نفر مسوول نظارت بر حدود  چهار میلیون پرونده بستری و حدود سیصد میلیون صورتحساب سرپایی هستند.

    ناگفته پیداست که روشهای بازرسی فیزیکی و ممیزی پرونده‌ها (نظارت کاغذی) برای نظارت بر این حجم از عملیات کافی نیست. حجم بسیار زیاد نسخه‌های سرپایی و پرونده‌های بستری باعث می‌شود دقت نظارت کمتر شده و بجای نظارت بر محتوای نسخه‌ها و نظارت واقعی بر خدمات ارایه شده، نظارت شکلی و ظاهری جایگزین آن شود.

    الکترونیک نمودن نسخه‌ها و پرونده‌های بیماران فرصتهای جدیدی برای بهبود فرایند نظارت بر صورتحسابهای پزشکان و موسسات درمانی ایجاد نموده است. ابداع و نوآوری در یادگیری ماشینی و هوش مصنوعی باعث توجه به روشهای خودکار نظارت بر عملکرد ارایه‌دهندگان خدمات درمانی شده است که از آن تحت عنوان "کشف دانش از پایگاه داده‌ها" و "داده‌کاوی" نام برده می‌شود.

    منطق کلی این روشها آن است که هشدار می‌دهند یک مشاهده، به صورت غیر طبیعی با دیگر مشاهده‌ها فرق دارد. این هشدار با یک "درجه شک" مشخص می‌شود. درجه شک می‌تواند برای یک سند، نسخه، مطب، مشتری، پزشک و غیره محاسبه شود و با به روز شدن داده‌ها به روز شود. هر مشاهده‌ای که درجه شک بالاتری پیدا کند به احتمال بیشتری مشکل‌دار است. فایده درجه شک این است که بازرسین به جای بازرسی کلیه موارد، بر روی مواردی متمرکز می‌شوند که درجه شک بالایی دارند. به عنوان مثال بازرسین به جای اینکه همه مطب‌ها را بازرسی کنند صرفا بر روی چند مطب مشکل‌دار تمرکز خواهند کرد یا کارشناسان رسیدگی به اسناد، به جای بررسی همه صورتحسابهای ارسالی یک پزشک، مستقیما به سراغ صورتحساب‌های مشکل‌دار خواهند رفت.

    شورای عالی فناوری اطلاعات در جلسه مورخ 22/10/93 خود که به ریاست رئیس‌جمهور برگزار شد، "آیین‌نامه تشکیل، وظایف و اختیارات کارگروه خدمات الکترونیک سلامت" را تصویب نمود. طبق ماده 17 این آیین‌نامه، سازمان‌های بیمه‌گر باید صرفا صورتحسابهایی را پرداخت نمایند که به صورت الکترونیک ارایه شده باشند.

    تصویب این آیین‌نامه که به امضای رئیس جمهور رسیده است فرصتی است که سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند از آن بهره برده و پزشکان و موسسات درمانی طرف قرارداد را به ارایه صورتحساب الکترونیک ترغیب نمایند و پس از آن با استفاده از روشهای داده‌کاوی، کارایی سیستم نظارتی خود را بالا برده و نظارت هوشمند را جایگزین نظارت کاغذی نمایند.

    اندک پژوهش‌های موجود نشان می‌دهند به طور متوسط حدود 5.6% مبالغ صورتحسابهای ارایه‌دهندگان خمات درمانی با نوعی خطا یا تقلب همراهند (1). بنابراین می‌توان تخمین زد هر ساله حدود 560 میلیارد تومان از پولی که سازمان تامین اجتماعی صرف خرید خدمات درمانی می‌کند در معرض هدر رفتن است و این نشان می‌دهد سرمایه‌گذاری در الکترونیک نمودن نسخه‌ها و صورتحسابهای پزشکان و موسسات درمانی به صورت بالقوه می‌تواند چقدر مفید باشد.

     1-     Gee Jim (2009). Mobilizing the honest majority to fight health-sector fraud. Bull World Health Organ 2009; 87:254–255.


    این مطلب تا کنون 10 بار بازدید شده است.
    منبع
    برچسب ها : نظارت ,درمانی ,خدمات ,درجه ,الکترونیک ,صورتحسابهای ,موسسات درمانی ,خدمات درمانی ,سازمان تامین ,نمودن نسخه‌ها ,الکترونیک نمودن ,الکترونیک نمودن نسخه‌ها ,سازمان تامین اجتماعی ,
    نظارت هوشمند به جای نظارت کاغذی

تبلیغات


    محل نمایش تبلیغات شما

پربازدیدترین مطالب

آمار

تبلیغات

محل نمایش تبلیغات شما

تبلیغات

محل نمایش تبلیغات شما

آخرین کلمات جستجو شده