خوش آمدید

جستجو

تبلیغات





چرا دفترچه درمانی در نزد بیمه‌شدگان کم اعتبار شده است؟

    دوستان مطلب زیر به قلم بنده امروز دوشنبه مورخ 22/4/94 در روزنامه جام جم چاپ شد، البته با عنوان دیگر و کمی تغییر. امیدوارم مفید باشد.

    دفترچه درمانی نماد بیمه درمان است. بیمه برای رفع بیم (ترس) بیمه‌شدگان در قبال هزینه‌های درمانی به وجود آمده است. مردم در هنگام سلامت پول می‌دهند تا در هنگام بیماری نگران هزینه‌های درمان نباشد. اما در عمل به نظر می‌رسد بیمه درمان نتوانسته بیم مردم از بیماری را برطرف نماید. مردم در هنگام بیماری علاوه بر پولهایی که قبلا تحت عنوان حق بیمه پرداخته‌اند باید مجدد از جیب هزینه کنند. برخی حق بیمه دیگری پرداخت کرده‌اند و خود را بیمه تکمیلی کرده‌اند. هر چند ممکن است آنها نسبتا وضع بهتری داشته باشند اما باز از دست هزینه‌های درمان خلاصی ندارند.

      اما چرا دفترچه درمانی نتوانسته نگرانی مردم از هزینه های درمان را برطرف نماید؟

    سازمان جهانی بهداشت در گزارش سال 2010 خود به این مساله تحت عنوان "پوشش همگانی سلامت" توجه کرده است.  اینکه همه جمعیت تحت پوشش بیمه قرار گیرند یک بعد قضیه است و به آن پوشش جمعیتی گویند. دو بعد مهم دیگر هم وجود دارد: اینکه بیمه چه خدماتی را پوشش می‌دهد که به آن پوشش خدمتی گویند و اینکه بیمه تا چه حد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد که به آن پوشش هزینه‌ای گویند.

    در ایران ما با پوشش جمعیتی مشکل کمتری داریم چون همه مردم به نوعی بیمه هستند و دفترچه درمانی در دست دارند. اما مشکل اصلی که باعث می‌شود مردم فکر کنند دفترچه درمانی اعتبار لازم را ندارد در پوشش خدمتی و پوشش هزینه‌ای است. به عبارت دیگر مردم دفترچه دارند اما برخی خدمات تحت پوشش نیست و همه هزینه‌ها هم پوشش داده نمی‌شود.

    اما چه اقداماتی باید انجام شود تا پوشش خدمتی و پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها بیشتر شود؟

    سازمان‌های بیمه‌گر پول‌های مردم را جمع می کنند و به نمایندگی آنها از پزشکان و موسسات درمانی خرید خدمت می‌کنند. برای اینکه دفترچه‌های درمانی مردم اعتبار بیشتری داشته باشد سازمان‌های بیمه‌گر باید به جای خرید منفعل، خرید آگاهانه و عاقلانه و یا به قول سازمان جهانی بهداشت خرید استراتژیک انجام دهند. خرید منفعل آنست که سازمان‌های بیمه‌گر منتظر می‌مانند تا پزشکان و موسسات درمانی برای آنها صورتحساب بیاورند و سپس آنها صورتحساب را پرداخت می‌کنند بدون اینکه دقیقا تعیین کرده باشند در قبال این پرداخت چه انتظاراتی دارند و آیا این انتظارات برآورده شده یا نه. با توجه به اینکه هم اکنون نظام پرداخت به پزشکان  و موسسات درمانی به صورت کارانه است (یعنی به ازای هر خدمت انجام شده پول پرداخت می‌شود) آنها انگیزه دارند هر چه بیشتر خدمات درمانی ارایه دهند و انگیزه‌ای برای کنترل هزینه‌ها ندارند. ایجاد هزینه‌های بیشتر، سازمان‌های بیمه‌گر را روز به روز ضعیف‌تر می‌کند  و آنها نمی تواند پوشش قیمتی و خدمتی خود را افزایش دهند. اما خرید آگاهانه این است که سازمان بیمه‌گر به صورت فعال تصمیم بگیرد از چه کسی،چه خدمتی را با چه کیفیتی و با چه قیمتی بخرد. متاسفانه سازمان‌های بیمه‌گر آنقدر خود را قوی نکرده‌اند که بتوانند چنین تصمیماتی بگیرند و در عمل تحت سیطره تصمیمات ارایه دهندگان خدمات هستند.

     هر چند سازمان‌های بیمه‌گر باید در این رابطه کارهای زیادی انجام دهند اما همه پاسخ  در سازمان‌های بیمه‌گر نیست. دولت باید خدمات درمانی ضروری و پرهزینه مانند سرطان‌ها را پوشش دهد تا بیماران دچار هزینه‌های کمرشکن نشوند. همچنین دولت باید نقش قوی‌تری در سیاستگذاری و سازماندهی نظام سلامت بازی کند. رشد ناموزون و بی‌قاعده بخش خصوصی را کنترل نماید و نظارت قوی‌تری بر این بخش اعمال نماید. بخش خصوصی تحت عناوین مختلف مانند خدمات خارج شمول بیمه، استفاده از اجناس خارجی، خدمات اضافه، اضافه نوشتن کدهای پزشکی و ... پرداخت از جیب مردم را اضافه می‌کند و به همان نسبت مردم به دفترچه درمانی خود بی اعتماد می‌شوند. پرداخت زیرمیزی نیز مشکل را حادتر می‌کند.

    برای کنترل این موارد دولت بایست نقش مدیریت و سیاستگذاری خود را تقویت نماید. راهکار دیگر برای کنترل هزینه‌ها آنست که برای درمان بیماری‌های مختلف، "راهنمای درمان بیماری" تهیه شود و پزشکان با ابزارهای مالی و قانونی به این سمت سوق پیدا کنند که بر اساس این راهنماها بیماران را درمان کنند و از درمانهای پرهزینه و کم اثر خودداری نمایند.

    خلاصه اینکه اگر نحوه مدیریت منابع مالی و روابط بین بازیگران نظام سلامت (دولت، سازمان‌های بیمه گر، مردم، موسسات درمانی) اصلاح نشود تزریق هرچه بیشتر منابع مالی فقط در کوتاه‌مدت راه‌گشا خواهد بود.

    منابع مالی باید به درستی مدیریت شود تا عمق پوشش خدمتی و پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها بیشتر شود و مردم نمود آن را در اعتبار دفترچه‌های درمان خود ببینند.


    این مطلب تا کنون 14 بار بازدید شده است.
    منبع
    برچسب ها : پوشش ,درمانی ,مردم ,بیمه ,درمان ,بیمه‌گر ,سازمان‌های بیمه‌گر ,دفترچه درمانی ,موسسات درمانی ,پوشش خدمتی ,پوشش هزینه‌ای ,برای کنترل هزینه‌ها ,هزینه‌ای بیمه‌ها بیشتر ,پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها ,سازمان جهانی بهداشت ,
    چرا دفترچه درمانی در نزد بیمه‌شدگان کم اعتبار شده است؟

تبلیغات


    محل نمایش تبلیغات شما

پربازدیدترین مطالب

آمار

تبلیغات

محل نمایش تبلیغات شما

تبلیغات

محل نمایش تبلیغات شما

آخرین کلمات جستجو شده